De obesogene omgeving is de som van alle invloeden die de omgeving, kansen en condities in het leven hebben op het promoten van obesitas in individuen en populaties. Onderdeel van deze obesogene omgeving is de voedselomgeving. In dit artikel kijken we vanuit een wetenschappelijk perspectief naar onderzoeken die zijn gedaan naar de voedselomgeving en de mogelijke effecten daarvan op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas.

Wat is de voedselomgeving?

De keuze om iets te eten of drinken is niet geheel individueel. Deze keuze wordt namelijk beïnvloed door zowel onze sociale en onze fysieke omgeving. De voedselomgeving is hier een onderdeel van en is in simpele termen te omschrijven als: de mogelijkheid om voedsel te verkrijgen [1].

HET MULTIDIMENSIONALE KARAKTER VAN DE VOEDSELOMGEVING

Wanneer we iets verder graven zien we dat de voedselomgeving multidimensionaal is en dat deze volgens Glanz en collega’s (2014) uit vier aspecten bestaat [1].

1. De retail voedselomgeving: Hierbij kun je denken aan het type en de locatie van voedsel verkooppunten. Denk ook aan de toegankelijkheid zoals openingstijden en een drive-through. Dit zijn onder andere supermarkten, restaurants, fastfoodketens en kiosken.

2. De organisatorische voedselomgeving: Dit aspect bestaat uit de voedselomgeving in andere settings zoals op school, werk en thuis. Bijvoorbeeld de toegang tot gezond voedsel op school.

3. De consumenten voedselomgeving: Denk hierbij aan de beschikbare gezonde keuzemogelijkheden, de prijs en promotie van voedingsmiddelen en voedingsinformatie.

4. De informatie omgeving: Dit gaat vooral over marketing, media en advertenties van voedingsmiddelen [2].

DE VOEDSELOMGEVING ALS ONDERDEEL VAN EEN BREDER VOEDSELSYSTEEM

Turner en collega’s stelden in 2018 een ander kader voor om de voedselomgeving te omschrijven. Zij beschouwen de voedselomgeving als onderdeel van een breder voedselsysteem dat loopt van productie tot aankoop en consumptie. Dit voedselsysteem heeft vervolgens bepaalde gezondheidsuitkomsten. De onderzoekers delen de verschillende onderdelen op in een persoonlijk en een extern domein. Deze domeinen functioneren overigens niet los van elkaar, maar interacteren en beïnvloeden ons voedingsgedrag [3].

Onder het externe domein wordt verstaan:

1. Beschikbaarheid: Beschikbaarheid van voedingsbronnen en producten

2. Prijzen: De geldelijke waarde van producten

3. Leverancier- en product eigenschappen: Type leveranciers, openingstijden en voedselkwaliteit

4. Marketing en regulatie: Promotie en informatie, branding, advertenties en voedingslabels [3].

Onder het persoonlijke domein wordt verstaan:

1. Toegankelijkheid: Fysieke afstand, tijd, ruimte en plaats en dagelijkse mobiliteit en manier van transport

2. Betaalbaarheid: De mogelijkheid tot aankoop van producten

3. Gemak: De relatieve tijd voor het voorbereiden, koken en consumeren van producten

4. Wenselijkheid: De persoonlijke voorkeuren, smaken, cultuur, kennis, houding en vaardigheden [3].

De overlap tussen deze twee kaders is goed te zien. Er is in beide gevallen sprake van variabelen in onze persoonlijke sfeer evenals van variabelen die verder van ons af staan. Het kader van Turner en collega’s gaat echter een stuk dieper en heeft ook een gedegen uitleg. De vier jaar tussen deze studies is relatief kort, toch is er veel gebeurd in de tussentijd. Later in dit artikel zullen we zien dat het kaderen van de voedselomgeving en onze kennis over de complexiteit van interacties tussen de variabelen uiterst belangrijk is om goed onderzoek te kunnen doen. Vervolgens kunnen we mogelijk de voedselomgeving en daarmee gezondheidsuitkomsten beïnvloeden.

De digitale voedselomgeving moet ook geïntegreerd worden in onderzoek

Onze fysieke en de digitale wereld kunnen niet meer als twee separate werelden beschouwd worden. We leven in beide en ze beïnvloeden elkaar op uiteenlopende gebieden. Ook binnen onze voedselomgeving is dat het geval. Digitale technologieën hebben een materiële impact in onze fysieke wereld, terwijl de fysieke wereld de digitale voedselomgeving creëert en vormt.

De digitale voedselomgeving is echter geen spiegelbeeld van de fysieke voedselomgeving. Het is een aanvulling op de fysieke omgeving. Sommige fysieke componenten, zoals het verkopen van voeding, worden digitaal aangevuld. Andere componenten zijn volledig digitaal, zoals bepaalde voedingsapps [4].

Het is van belang om de digitale voedselomgeving voor vol aan te zien en te integreren in huidige modellen die de voedselomgeving beschrijven. De digitale eetcultuur is daar een goed voorbeeld van. In deze cultuur is ruimte voor nieuwe en andere ervaringen met voedsel die onze relatie met voeding beïnvloeden. Binnen de digitale voedselomgeving zijn verschillende (nieuwe) belanghebbenden naar voren gekomen.

Reclame-uitingen, het delen van recepten, het delen van kennis en andere vormen van digitale informatie zijn enorm gegroeid. Technologiebedrijven die digitale producten en diensten ontwikkelen hebben de mogelijkheid om onze voedselvoorkeuren en consumptie te vormen. Influencers op social media treden als het ware op als kennismakelaars van voedingsinformatie voor het grote publiek. Dit vraagt om extra aandacht voor de invloed op onze gezondheidsgeletterdheid [4].

Is de retail voedselomgeving een oorzaak van obesitas?

Gelijktijdig met een stijgende obesitasprevalentie veranderde ook onze retail voedselomgeving. We zagen vooral een toename in de ruimtelijke beschikbaarheid, toegankelijkheid en samenstelling van de voedselomgeving. Het aantal fastfoodketens en restaurants groeide enorm waardoor calorierijk voedsel makkelijk beschikbaar werd.

In Amerika is zelfs sprake van zogenaamde voedselwoestijnen. Waar gezond eten moeilijk verkrijgbaar is omdat supermarkten en lokale winkeliers weggetrokken zijn. In een omgeving waar het stimuleren van gezonde voeding minder ondersteund wordt, moet je sterk in je schoenen staan wil je daar niet door worden beïnvloed. Het idee dat de retail voedselomgeving een oorzaak is van obesitas, is daarom logischerwijs aantrekkelijk [5].

WAT ZEGT ONDERZOEK OVER DE RETAIL VOEDSELOMGEVING?

Ondanks een grote hoeveelheid onderzoek is het bewijs dat de Retail voedselomgeving een oorzaak is van obesitas gebrekkig [5]. Een overzichtsstudie uit 2015 onderzocht de relatie tussen de Retail voedselomgeving en gewichtsstatus in de VS en Canada. De onderzoekers vonden 33 positieve en statistisch significante associaties tussen fastfoodketens en een verhoogde gewichtsstatus [6]. Dus een stijging van het aantal fastfoodketens ging gepaard met een stijging in het lichaamsgewicht. Echter vonden ze 99 nul associaties en vier negatieve associaties. De nabijheid of hoeveelheid van supermarkten in de voedselomgeving wordt vaak gezien als maat voor de beschikbaarheid van gezond voedsel.

In deze overzichtsstudie werd ‘slechts’ in 24 van de 143 associaties een positieve relatie gezien tussen supermarkten en een lagere gewichtsstatus. In zeven associaties werd het tegenovergestelde gevonden [6]. Deze studie laat zien dat er een kleine of inconsistente link is tussen obesitas en de Retail voedselomgeving. De vraag is waarom deze inconsistenties bestaan. Bestaan deze inconsistenties in de werkelijkheid of worden ze veroorzaakt door een te grote diversiteit in onderzoeksmethodieken? Een overzichtsstudie uit 2019 laat zien dat inconsistentie in resultaten waarschijnlijk te danken is aan de zeer uiteenlopende methoden om de Retail voedselomgeving te meten. Ze onderzochten dit door een review uit te voeren waarbij ze in totaal 113 studies includeerden. De diversiteit in methodologie is te categoriseren in vijf dimensies:

1. De bron van de voedseldata;

2. De methoden om voedingswinkels uit een grotere dataset te halen;;

3. Methoden om voedingswinkels te classificeren;

4. Methoden voor geocoding;

5. Alle methodologische details.

Deze vijf dimensies worden toegepast in het GeoFERN reporting framework. Dit is een checklist die specifiek gericht is op onderzoek naar de Retail voedselomgeving. De studie van Wilkins en collega’s was met name gericht op het kwantificeren van de diversiteit in de meetmethoden aan de hand van de bovenstaande vijf dimensies [5].

EXTREEM HOGE METHODOLOGISCHE DIVERSITEIT TUSSEN ONDERZOEKEN NAAR DE VOEDSELOMGEVING

De resultaten uit het onderzoek van Wilkins en collega’s zijn, op zijn zachts gezegd, niet mals. De onderzoekers beschrijven de mate van methodologische diversiteit tussen studies als ‘extreem hoog’ [5]. Wat overigens overeenkomt met een eerdere overzichtsstudie [6]. Dit maakt het vergelijken van studies onderling schier onmogelijk en het interpreteren van resultaten erg lastig. Daarnaast concludeerden de onderzoekers dat geen enkele studie alle details omschreef die gelabeld zijn als ‘essentieel’ in het GeoFERN framework. En 29 procent van de studies omschreef minder dan de helft van deze details.

De hoge diversiteit in meetmethoden en het ontbreken van essentiële methodologische details beperkt in grote mate de conclusies die uit deze evidence getrokken kan worden. Wordt dit genegeerd, dan kunnen conclusies wel eens misleidend zijn. Beleidsmakers mogen geprezen worden in hun aanpak tegen een mogelijk obesogeen effect van de Retail voedselomgeving. Echter de manier waarop het onderzoek nu wordt ingericht ondermijnt deze aanpak volledig.

Een voorbeeld van verschillen in meetmethoden is te zien bij fastfood verkooppunten. De ene studie schaart enkel fastfood restaurants hieronder terwijl een andere studie er ook koffietentjes, kiosken en andere eettentjes onder rekent. Daarnaast waren er veel verschillen bij het in kaart brengen van de Retail voedselomgeving. Sommigen gebruiken een absoluut aantal, zoals het aantal fastfoodketens in de buurt. Anderen gebruiken een ratio van gezonde versus ongezonde verkooppunten van voeding. Het is belangrijk dat er consensus is over dergelijke constructen zodat ze valide gemeten worden.

In deze overzichtsstudie werden wederom vooral nul associaties gevonden tussen de Retail voedselomgeving en obesitas. Er was echter wederom een bescheiden trend naar meer positieve dan negatieve associaties wanneer gekeken werd naar fastfood verkooppunten. Hoewel effectgroottes niet meegenomen werden (gezien de hoge heterogeniteit) kan hieruit geconcludeerd worden dat als er een effect is, dit waarschijnlijk niet groot zal zijn. Bovendien zegt een statistisch significante associatie nog niets over de relevantie van de associatie.

Beïnvloedt sociaaleconomische status het effect van de voedselomgeving?

Sociaaleconomische ongelijkheden in voedingsgedrag leiden tot ongelijkheden in ziektebeelden gerelateerd aan voedingsgedrag. Verschillende mechanismen zijn voorgesteld als verklaring voor deze sociaaleconomische ongelijkheden, waaronder sociaaleconomische status (SES). SES staat voor het opleidingsniveau, het inkomensniveau of de beroepsstatus van een individu of groep individuen. Personen met een lage SES hebben doorgaans minder materiële en psychosociale middelen dan personen met een hoge SES. Materiële middelen zijn bijvoorbeeld geld voor voeding en toegang tot gezondheid bevorderende diensten of producten. Psychosociale middelen zijn bijvoorbeeld voedingskennis, kookvaardigheden en een positieve houding richting gezonde voeding [7].

Het is niet lastig voor te stellen dat, met minder materiële en psychosociale middelen, een individu minder goed ongezonde verleidingen zou kunnen weerstaan in de voedselomgeving. Aan de andere kant is het waarschijnlijk moeilijker voor deze persoon om gezonde opties te benutten. Een hoger opgeleid persoon zou bijvoorbeeld beter om kunnen gaan met ongezonde verleidingen door een hoger budget voor voeding, meer kennis van voeding en betere planningsvaardigheden dan een lager opgeleid persoon. In onze westerse voedselomgeving is het daarom waarschijnlijk dat mensen met minder middelen ongezonde keuzes maken [7].

Bij het kiezen van de bewoording om deze kennis te delen is voorzichtigheid gebaat, omdat het bewijs voor de invloed van SES op de relatie tussen de voedingsomgeving en voedingsgedrag niet altijd eenduidig is. Ondanks de intuïtieve aantrekkelijkheid van deze redenatie [5]. Hoewel er enig bewijs is dat voedselomgevingen ongezonder zijn in achterstandswijken, is het niet duidelijk of er sprake is van differentiële effecten van de voedselomgeving op het eetgedrag bij personen met een hoge of lage SES [7].

Van differentiële effecten is sprake wanneer de relatie tussen een predictor en uitkomst verschilt tussen een subgroep van personen [8]. In dit geval is de predictor de voedselomgeving, de uitkomst is voedingsgedrag en de subgroepen zijn personen met een hoge of lage SES. Met andere woorden, beïnvloedt SES de relatie tussen de voedselomgeving en voedingsgedrag? Het is belangrijk om te achterhalen of hier sprake van is, omdat het een puzzelstukje is in het geheel.

TE VEEL VERSCHIL IN STUDIES NAAR DE VOEDSELOMGEVING OM ZE MET ELKAAR TE KUNNEN VERGELIJKEN

Verschillende studies, die keken naar het effect van de voedselomgeving op voedingsgedrag, corrigeerden niet voor SES. Wanneer het hebben van een hoge of lage SES invloed heeft op deze relatie, dan zou dit mogelijk het gebrek aan eenduidigheid in deze studies verklaren. Immers, als mensen met een hoge SES minder of niet worden beïnvloed door onze voedselomgeving en mensen met een lage SES juist wel, dan vind je neutrale effecten als je deze mensen in een studie op een hoop gooit. En onderschat je wellicht het effect van de voedselomgeving bij personen met een lage SES.

Met een recente overzichtsstudie lieten Mackenbach en collega’s (2019) hun licht hierover schijnen. Ze hypothetiseerden dat de voedselomgeving een sterker effect zou hebben in mensen met een lagere SES en dat studies die keken naar een specifieke sociaaleconomische subgroep consistentere resultaten zouden laten zien. Ze vonden enigszins bewijs voor de eerste hypothese. Studies die keken naar economische variabelen en naar de voedselomgeving op school en hun associatie met voedingsgedrag tonen aan dat deze sterker is bij personen met een lage SES. Dit was echter niet het geval bij objectief gemeten afstand, toegang en kwaliteit van de voedselomgeving. Ze vonden geen bewijs voor de tweede hypothese aangezien studies die focusten op enkel lage SES personen geen consistentie resultaten lieten zien. De helft van deze studies vond geen statistisch significante effecten [7].

Een mogelijke verklaring voor het gebrekkige bewijs rondom het effect van SES op de relatie tussen de voedselomgeving en gedrag is dat de variabelen niet consistent gemeten worden. Er is simpelweg te veel verschil tussen studies om ze met elkaar te vergelijken. Aan de andere kant zijn dezelfde variabelen wellicht lastig te meten als er sprake is van een andere context. Daarnaast worden sommige variabelen gesimplificeerd zodat ze makkelijker gemeten kunnen worden. Dit doet echter geen recht aan de complexiteit van de voedselomgeving en de interactie tussen variabelen. Bovendien worden de nodige aannames gedaan over de invloed van de voedselomgeving op het voedingsgedrag.

Een andere verklaring voor het gebrek aan consistentie in studies die alleen keken naar personen met een lage SES is dat dit op community-level gemeten wordt. Binnen een community met lage SES bevinden zich ook personen met een hoge SES. Wanneer die eerder geneigd zijn mee te doen aan een onderzoek, meet je niet daadwerkelijk een groep mensen met een lage SES [7]. Al met al is het van belang dat onderzoekers dezelfde definities en variabelen gaan gebruiken, zodat de data homogener wordt en beter te vergelijken is met elkaar. Overigens zijn hier inmiddels bepaalde richtlijnen voor opgesteld in de vorm van het GeoFERN framework [5].

Meerdere wegen leiden naar Rome: wat zegt kwalitatief onderzoek over de voedselomgeving?

Tot nu toe hebben we de focus gelegd op kwantitatief onderzoek. Echter kan kwalitatief onderzoek een grote aanvullende rol spelen en tot nieuwe inzichten en theorieën leiden, die vervolgens op een kwantitatieve wijze getoetst kunnen worden. Zeker bij complexe onderwerpen waar veel variabelen elkaar beïnvloeden is dit zinvol. Een kwalitatieve overzichtsstudie uit 2017 onderzocht de invloed van de stedelijke voedselomgeving op voedingsgedrag van volwassen personen. De onderzoekers presenteerden de gevonden kwalitatieve data onder vier thema’s; de Retail voedselomgeving, de consumenten voedselomgeving, overige omgevingsfactoren en individuele coping strategieën bij de aankoopbeslissingen [9].

Beschikbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid van winkels werden stelselmatig genoemd als factoren die van invloed zijn op het koopgedrag van individuen en vaker wel dan niet leiden tot minder gezonde voedselkeuzes. Ook de beschikbaarheid en kwaliteit van voeding in winkels beïnvloedt het koopgedrag. Mensen zijn daarbij afhankelijk van hun financiële ruimte, die een sturende werking heeft op hun voedingskeuzes. De media en advertenties hebben ieder invloed op het aankoopgedrag. Personen hanteren verschillende coping strategieën om de juiste keuzes te maken in zowel de Retail als consumenten voedselomgeving [9].

In deze kwalitatieve overzichtsstudie werden duidelijke verschillen waargenomen tussen resultaten uit studies in de Verenigde Staten en overige landen. Zoals bij de kwaliteit van voeding in winkels en de beschikbaarheid van gezonde voeding. Verschillen tussen landen maakt het lastiger om vergelijkingen tussen internationale studies te maken. De reviewers stellen ook dat aankoopgedrag niet alleen afhankelijk is van omgevingsfactoren en dat de invloed van intra en interpersoonlijke, sociale en culturele factoren niet onderschat mogen worden [9].

Conclusies: meer gedegen onderzoek naar de voedselomgeving is noodzakelijk

Hoewel het een intuïtieve gedachtegang is dat de voedselomgeving een veroorzaker is van obesitas, is de data ronduit gebrekkig. Er is bewijs te vinden voor samenhang tussen aspecten uit onze voedselomgeving en ons voedingsgedrag, maar er is ook bewijs dat deze samenhang er niet altijd en voor iedereen is. De realiteit is dat we het niet zo goed weten. Harde uitspraken zijn dus niet geoorloofd op dit moment.

Het is van groot belang dat we de ontbrekende puzzelstukjes gaan invullen met gedegen onderzoek. Dat begint bij consensus over constructen en begrippen en het gebruik van uniforme meetmethodes. Vervolgens kunnen we via zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek verder kijken naar de invloed van verschillende omgevingsvariabelen en hun onderlinge samenhang.

Daarnaast is het van belang om te achterhalen of de voedselomgeving differentiële effecten heeft binnen bepaalde groepen personen. Pas dan is het mogelijk om vanuit beleid invloed uit te oefenen op de voedselomgeving. Op dit moment is het vooral schieten met hagel.